DNR保障善終權

DNR保障善終權 只有0.17％簽署

康健雜誌第141期/文/王梅
伊野醫師在診所內接到電話，村裡的弘子爺爺陷入意識模糊不清，恐有生命威脅。伊野和助手匆忙趕到，只見弘子爺爺氣若游絲地躺在褟褟米上。突然他一口氣接上不來，休克昏迷，伊野衝上去替老先生做心臟按壓，旁邊的助手也立刻動手插管急救…。

家屬卻露出極度恐慌的神色。跪在弘子爺爺身旁的媳婦更是雙手緊抓裙襬，嘴唇顫抖不已。家屬低頭鞠躬，懇求說道，「醫生，謝謝，請住手（不要搶救）！」

家屬擔心，一陣慌亂的搶救之後，不但沒有把人救活，甚至不知道會把爺爺折磨成什麼樣子，不如乾脆放手讓他「好走」。

伊野遵照家屬意願，停止急救，拔掉插管。他抱起老人家的身體，輕拍他的背，附耳低聲說：「您這一生辛苦了！」

這是在電影《親愛的醫生》開場不久，導演兼編劇西川美和安排的一段劇情，榮獲日本電影金像獎10項提名，並得到日本2010年初《電影旬報》十大影片第一名的殊榮。

CPR：搶救心跳的迷思

中國人常說「壽終正寢」，西方人則說「好死（Good Death）」。一個人能夠得到「善終」，在東西文化都代表對往生者的祝福，也象徵一段生命圓滿的結束。曾有一個民意抽樣調查「希望將來如何結束生命」，絕大多數的回答是「在睡夢中安詳溘逝」。

這樣的期盼令人嚮往，但是，你真的以為你將來可以如願躺在床上毫無痛苦地離去嗎？

「想要得到善終，並不是理所當然，而是必須經過努力打拚爭取，」盛夏的夜晚，台中榮總緩和醫療中心主任黃曉峰走在院內的迴廊，道出事實真相：絕大多數人在生命末期遭遇最大的困境是「得不到善終，死得痛苦」。

投身安寧工作10餘年、婦產科醫生出身的黃曉峰舉證，一旦生命危急，撥打119求救，幾乎都是被送到醫院急救，過程完全如同電影場景，並且有過之而無不及：被插管、被電擊、做體外心臟按壓、注射藥物……；醫療人員傾全力和死神搏鬥，奮力把病人從鬼門關前救回來，這種搶救即為一般人耳熟能詳的「心肺復甦術（簡稱CPR）」。

從1960年開始，CPR被全球醫療機構公認是急救的標準作業程序，但早期專門用來搶救意外事故，譬如溺水、車禍、觸電、中風、中毒或心臟病突發，並非像今天一樣，每個心臟停止跳動的到院病人都得接受CPR。

當時並列出不適用CPR急救的狀況，譬如病情無法好轉、預期大限將至的末期病人。主要考量CPR雖可救命，卻也造成病患身體極大的耗損，包括胸骨壓斷、內臟破裂、大出血，即使幸運被救回，事後可能產生一堆後遺症，譬如氣管內插管導致吸入性肺炎、感染等，甚至變成一輩子需要靠儀器維生的植物人。

萬一做了CPR仍不幸往生，扭曲變形的臉部，或者因插管導致牙齒斷落、七孔流血以及身體嚴重的傷害，令人不忍卒睹，「不但讓死者毫無尊嚴，對家屬也造成心理創傷，」台大醫院神經外科加護病房主任黃勝堅搖頭惋惜表示，中國人發毒誓詛咒別人「不得好死」，這類悲劇在加護病房不斷發生。

陽明大學附設宜蘭醫院內科加護病房主任陳秀丹說，有必要讓所有想盡孝道的人知道，給重症末期的家人插管急救，「不能叫做孝順，」真相是，一旦插管就不能拔出來，徒留病人痛苦、家屬後悔。

美國曾針對26,095名病人接受CPR的存活率做過研究，其中只有15％得以康復出院，85％的病人死亡；有些病人即使被救活，時間也不長，存活率低於2％，包括罹患多重醫療疾病、生活無法自理或住在安養機構需仰賴他人全天候照顧、慢性重大疾病（阿茲海默、癌症末期等）患者。

近來，不當施行CPR甚且被批評為「延長死亡過程」，台灣安寧療護之母、成大護理系教授趙可式比喻為「粗暴的臨終酷刑」。馬偕醫院內科加護病房主任彭明仁根據親身經驗指出，很多病人或家屬並沒有因為做了CPR得到好處，反而徒增更多的痛苦。

西川美和導演透露，她的祖父就是真實的例子，臨終病危經過急救雖然多活了兩個星期，但母親「如活在地獄般」不眠不休地看護，受盡煎熬，「我看了很不忍，心想祖父如果早些走，對母親（照顧者）也是一種解脫。」幾年前，35歲的西川親身經歷一場大病，動了手術，病痛讓她開始審視生命與醫療問題，藉由電影《親愛的醫生》探討諸多複雜的醫療倫理與人性掙扎。

DNR保障善終權，卻只有0.17％的人簽署

台灣在2000年5月23日三讀通過《安寧緩和醫療條例》，正式賦予病人「不施行心肺復甦術（Do Not Resuscitate，簡稱 DNR）」的權利，心肺復甦術CPR雖是標準醫囑，但並非每個末期病人都需要這種吃盡苦頭的「急救套餐」，一旦病人或家屬同意，明確表示不要急救，醫護人員應予以尊重，不能強行。台灣也成為亞太地區第一個立法保障「善終權」的國家。

可惜，《安寧緩和醫療條例》在台灣施行了10年，立意良好的DNR，卻沒有引起社會大眾重視。截至2009年止，全台灣已向「安寧照顧協會」登錄簽署「DNR意願書」的民眾近3萬9千人，只佔總人口的0.17％，少得可憐。

根據統計，台灣一年死亡人數約15萬5千人（其中包括癌症死亡佔3萬9千人），但只有7000名末期病人因為簽了DNR，接受安寧照顧，得以「有尊嚴的好走」；其餘14萬8千名往生者，臨終前多少都經過急救的痛苦，沒有得到善終。

在西方先進國家，DNR被視為社會進步的象徵，病人有醫療自決權。美國國會在1991年通過《病人自決法案》，要求醫院需以書面告知成人病患醫療自決權益。柯林頓總統及夫人希拉蕊，並在法案通過兩年後，帶頭簽下了「預立醫囑」，公開表明「選擇自然死」與「拒絕施行心肺復甦術（DNR）」。

長年獻身鼓吹台灣安寧運動的家醫科許禮安醫師，舉出1995年美國蓋洛普調查結果，有75％的美國人贊成「生預囑」，並有20％的民眾簽署了DNR。台灣如果以過去近兩年每年一萬人簽DNR來計算，要達到佔總人口20％的指標人數（約460萬人），「大概還需要費時400年，」許禮安眉頭一緊、憂心說道。

政策宣導無力

許多醫界人士指出，台灣推動DNR成效不彰，深究原因，行政單位宣導無力第一個該被提出檢討。

《安寧緩和醫療條例》雖已通過10年，尷尬的是，立法歸立法，行政歸行政，不像過去衛生單位推動母奶哺乳、施打流感疫苗等，透過國家公衛政策強力主導，幾乎是鋪天蓋地動用各種管道教育民眾。反觀宣導DNR，缺乏整體配套的政策在背後強力支持，「只是散彈打鳥，並沒有集中火力，看不到具體成效，」一名醫界人士批評。

坦誠真心話的衛生署長楊志良也說，安寧緩和醫療讓病人與家屬多一個選擇，但檢討起來，衛生署做得還不夠，希望未來會加強。

近幾年，DNR僅靠少數財力、物力有限的民間非營利組織（NGO），譬如安寧基金會、蓮花基金會與康泰醫療教育基金會等推動，而且大多針對特定對象，沒有普及到一般社會大眾，「沒人、沒錢，連想拍一支CF宣導短片經費都得要靠募款，」一名工作人員透露心酸。
基金會十年前曾得到孫越、張小燕、陶大偉、王念慈的支持，拍了一支宣導短片「人生的春夏秋冬」，頗受好評，但因缺金援，僅如曇花乍現，就無力能繼續。
DNR的來龍去脈非三言兩語可交代清楚，譬如，什麼叫做DNR？為什麼要簽？一旦簽了可以得到哪些保障？這些都需要持續不斷地向民眾說明、解釋。迄今，社會大眾普遍對於DNR的相關資訊不足，一般人被詢問到DNR這三個字，99.9％的反應是搖頭「從來沒聽過」、「根本不知道」，甚至一頭霧水，「什麼是DNR？是DNA（基因）嗎？」

尤其更少人認知如何與至親談生論死、交待自己將來要如何走過生老病死或突發無常，需要大家花時間好好溝通，但當需要急救時，根本無時間討論。

成大醫院急診部醫師張志然做過一項小型研究，有35名急救病人到院時平均昏迷指數為8.2分（屬中度昏迷，滿分為15分），急救24小時後降到5.9分，病人多為呼吸衰竭及敗血症，在經過醫療團隊主動提出與建議DNR之後，其中有4位家屬拒絕，其餘31名家屬同意簽DNR。

「一定要及早做好溝通，到了急診才匆促決定實在是太晚了！」張志然醫師有感而發。這份報告同時指出，35人當中只有3人（8.6％）過去曾經聽過DNR。