2010年11月30日 星期二
2010年11月28日 星期日
DNR保障善終權
DNR保障善終權 只有0.17%簽署
康健雜誌第141期/文/王梅
伊野醫師在診所內接到電話,村裡的弘子爺爺陷入意識模糊不清,恐有生命威脅。伊野和助手匆忙趕到,只見弘子爺爺氣若游絲地躺在褟褟米上。突然他一口氣接上不來,休克昏迷,伊野衝上去替老先生做心臟按壓,旁邊的助手也立刻動手插管急救…。
家屬卻露出極度恐慌的神色。跪在弘子爺爺身旁的媳婦更是雙手緊抓裙襬,嘴唇顫抖不已。家屬低頭鞠躬,懇求說道,「醫生,謝謝,請住手(不要搶救)!」
家屬擔心,一陣慌亂的搶救之後,不但沒有把人救活,甚至不知道會把爺爺折磨成什麼樣子,不如乾脆放手讓他「好走」。
伊野遵照家屬意願,停止急救,拔掉插管。他抱起老人家的身體,輕拍他的背,附耳低聲說:「您這一生辛苦了!」
這是在電影《親愛的醫生》開場不久,導演兼編劇西川美和安排的一段劇情,榮獲日本電影金像獎10項提名,並得到日本2010年初《電影旬報》十大影片第一名的殊榮。
CPR:搶救心跳的迷思
中國人常說「壽終正寢」,西方人則說「好死(Good Death)」。一個人能夠得到「善終」,在東西文化都代表對往生者的祝福,也象徵一段生命圓滿的結束。曾有一個民意抽樣調查「希望將來如何結束生命」,絕大多數的回答是「在睡夢中安詳溘逝」。
這樣的期盼令人嚮往,但是,你真的以為你將來可以如願躺在床上毫無痛苦地離去嗎?
「想要得到善終,並不是理所當然,而是必須經過努力打拚爭取,」盛夏的夜晚,台中榮總緩和醫療中心主任黃曉峰走在院內的迴廊,道出事實真相:絕大多數人在生命末期遭遇最大的困境是「得不到善終,死得痛苦」。
投身安寧工作10餘年、婦產科醫生出身的黃曉峰舉證,一旦生命危急,撥打119求救,幾乎都是被送到醫院急救,過程完全如同電影場景,並且有過之而無不及:被插管、被電擊、做體外心臟按壓、注射藥物……;醫療人員傾全力和死神搏鬥,奮力把病人從鬼門關前救回來,這種搶救即為一般人耳熟能詳的「心肺復甦術(簡稱CPR)」。
從1960年開始,CPR被全球醫療機構公認是急救的標準作業程序,但早期專門用來搶救意外事故,譬如溺水、車禍、觸電、中風、中毒或心臟病突發,並非像今天一樣,每個心臟停止跳動的到院病人都得接受CPR。
當時並列出不適用CPR急救的狀況,譬如病情無法好轉、預期大限將至的末期病人。主要考量CPR雖可救命,卻也造成病患身體極大的耗損,包括胸骨壓斷、內臟破裂、大出血,即使幸運被救回,事後可能產生一堆後遺症,譬如氣管內插管導致吸入性肺炎、感染等,甚至變成一輩子需要靠儀器維生的植物人。
萬一做了CPR仍不幸往生,扭曲變形的臉部,或者因插管導致牙齒斷落、七孔流血以及身體嚴重的傷害,令人不忍卒睹,「不但讓死者毫無尊嚴,對家屬也造成心理創傷,」台大醫院神經外科加護病房主任黃勝堅搖頭惋惜表示,中國人發毒誓詛咒別人「不得好死」,這類悲劇在加護病房不斷發生。
陽明大學附設宜蘭醫院內科加護病房主任陳秀丹說,有必要讓所有想盡孝道的人知道,給重症末期的家人插管急救,「不能叫做孝順,」真相是,一旦插管就不能拔出來,徒留病人痛苦、家屬後悔。
美國曾針對26,095名病人接受CPR的存活率做過研究,其中只有15%得以康復出院,85%的病人死亡;有些病人即使被救活,時間也不長,存活率低於2%,包括罹患多重醫療疾病、生活無法自理或住在安養機構需仰賴他人全天候照顧、慢性重大疾病(阿茲海默、癌症末期等)患者。
近來,不當施行CPR甚且被批評為「延長死亡過程」,台灣安寧療護之母、成大護理系教授趙可式比喻為「粗暴的臨終酷刑」。馬偕醫院內科加護病房主任彭明仁根據親身經驗指出,很多病人或家屬並沒有因為做了CPR得到好處,反而徒增更多的痛苦。
西川美和導演透露,她的祖父就是真實的例子,臨終病危經過急救雖然多活了兩個星期,但母親「如活在地獄般」不眠不休地看護,受盡煎熬,「我看了很不忍,心想祖父如果早些走,對母親(照顧者)也是一種解脫。」幾年前,35歲的西川親身經歷一場大病,動了手術,病痛讓她開始審視生命與醫療問題,藉由電影《親愛的醫生》探討諸多複雜的醫療倫理與人性掙扎。
DNR保障善終權,卻只有0.17%的人簽署
台灣在2000年5月23日三讀通過《安寧緩和醫療條例》,正式賦予病人「不施行心肺復甦術(Do Not Resuscitate,簡稱 DNR)」的權利,心肺復甦術CPR雖是標準醫囑,但並非每個末期病人都需要這種吃盡苦頭的「急救套餐」,一旦病人或家屬同意,明確表示不要急救,醫護人員應予以尊重,不能強行。台灣也成為亞太地區第一個立法保障「善終權」的國家。
可惜,《安寧緩和醫療條例》在台灣施行了10年,立意良好的DNR,卻沒有引起社會大眾重視。截至2009年止,全台灣已向「安寧照顧協會」登錄簽署「DNR意願書」的民眾近3萬9千人,只佔總人口的0.17%,少得可憐。
根據統計,台灣一年死亡人數約15萬5千人(其中包括癌症死亡佔3萬9千人),但只有7000名末期病人因為簽了DNR,接受安寧照顧,得以「有尊嚴的好走」;其餘14萬8千名往生者,臨終前多少都經過急救的痛苦,沒有得到善終。
在西方先進國家,DNR被視為社會進步的象徵,病人有醫療自決權。美國國會在1991年通過《病人自決法案》,要求醫院需以書面告知成人病患醫療自決權益。柯林頓總統及夫人希拉蕊,並在法案通過兩年後,帶頭簽下了「預立醫囑」,公開表明「選擇自然死」與「拒絕施行心肺復甦術(DNR)」。
長年獻身鼓吹台灣安寧運動的家醫科許禮安醫師,舉出1995年美國蓋洛普調查結果,有75%的美國人贊成「生預囑」,並有20%的民眾簽署了DNR。台灣如果以過去近兩年每年一萬人簽DNR來計算,要達到佔總人口20%的指標人數(約460萬人),「大概還需要費時400年,」許禮安眉頭一緊、憂心說道。
政策宣導無力
許多醫界人士指出,台灣推動DNR成效不彰,深究原因,行政單位宣導無力第一個該被提出檢討。
《安寧緩和醫療條例》雖已通過10年,尷尬的是,立法歸立法,行政歸行政,不像過去衛生單位推動母奶哺乳、施打流感疫苗等,透過國家公衛政策強力主導,幾乎是鋪天蓋地動用各種管道教育民眾。反觀宣導DNR,缺乏整體配套的政策在背後強力支持,「只是散彈打鳥,並沒有集中火力,看不到具體成效,」一名醫界人士批評。
坦誠真心話的衛生署長楊志良也說,安寧緩和醫療讓病人與家屬多一個選擇,但檢討起來,衛生署做得還不夠,希望未來會加強。
近幾年,DNR僅靠少數財力、物力有限的民間非營利組織(NGO),譬如安寧基金會、蓮花基金會與康泰醫療教育基金會等推動,而且大多針對特定對象,沒有普及到一般社會大眾,「沒人、沒錢,連想拍一支CF宣導短片經費都得要靠募款,」一名工作人員透露心酸。
基金會十年前曾得到孫越、張小燕、陶大偉、王念慈的支持,拍了一支宣導短片「人生的春夏秋冬」,頗受好評,但因缺金援,僅如曇花乍現,就無力能繼續。
DNR的來龍去脈非三言兩語可交代清楚,譬如,什麼叫做DNR?為什麼要簽?一旦簽了可以得到哪些保障?這些都需要持續不斷地向民眾說明、解釋。迄今,社會大眾普遍對於DNR的相關資訊不足,一般人被詢問到DNR這三個字,99.9%的反應是搖頭「從來沒聽過」、「根本不知道」,甚至一頭霧水,「什麼是DNR?是DNA(基因)嗎?」
尤其更少人認知如何與至親談生論死、交待自己將來要如何走過生老病死或突發無常,需要大家花時間好好溝通,但當需要急救時,根本無時間討論。
成大醫院急診部醫師張志然做過一項小型研究,有35名急救病人到院時平均昏迷指數為8.2分(屬中度昏迷,滿分為15分),急救24小時後降到5.9分,病人多為呼吸衰竭及敗血症,在經過醫療團隊主動提出與建議DNR之後,其中有4位家屬拒絕,其餘31名家屬同意簽DNR。
「一定要及早做好溝通,到了急診才匆促決定實在是太晚了!」張志然醫師有感而發。這份報告同時指出,35人當中只有3人(8.6%)過去曾經聽過DNR。
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2010年11月26日 星期五
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2010年11月22日 星期一
翅果鐵刀木
http://www.hljh.tcc.edu.tw/teach/校園植物/翅果鐵刀木/翅果鐵刀木.htm
一串串長度超過20公分的金黃色花朵漸次開放著,由下而上接替綻放的花,似乎正以自己的方式來榮耀著深秋時節開始的生命循環,這種植物有著特殊的名字,叫做「翼軸決明」。
「翼軸決明」是豆科決明屬(Cassia)的植物,屬名拉丁文是從這種植物的希臘文kassia締造而來,種小名alata則是「具翅的」之意。植物怎麼會有翅膀呢?仔細觀察「翼軸決明」這種植物或許就可以得到一些答案。
「翼軸決明」的葉片是一回偶數羽狀複葉,小葉兩兩成對地生長在葉軸之上,也因此為它博得「對葉豆」的別名。仔細看看它的葉軸,可以看見兩側都有薄膜狀的片狀突起,這個構造在植物學上稱為「翼」,「翼軸決明」之名便是由此而來,「翼柄決明」、「翼柄旃那」等別名也是針對此點。至於「翅果鐵刀木」、「翅莢決明」等名字就要等到它結果時才看得見了,果實上面四條明顯的稜是它與其他同屬植物最大的不同點。不過它的「翅果」只是一種對於果實外觀的形容,並不代表它具有植物學上果實分類中的「翅果」。
金黃顯麗且穗狀的花朵是「翼軸決明」另一個美麗的特徵,外型看似金黃色的蠟燭,所以英文給了它「Candle Bush」的別名,每年秋季到隔年春天是它的花期,未開放的花朵外會有金黃色的苞片,脫落後才露出裡面鮮豔的花朵,而且同一個花軸上的花不會一次全開,而是由下往上陸續開放,所以常常可以看見底下結果,頂端苞片還沒掉落的情形。
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楊思維的妻子任思慧也說,「涵涵」很貼心,之前跟跟楊思維吵架時,氣得大哭,涵涵會拍拍她肩膀,拿面紙給她。她從不覺得涵涵會是問題,很開心婚禮可以得到涵涵的樂音祝福。
2010年11月20日 星期六
黃槐VS鐵刀木
黃槐小葉9對以下。葉軸有棒狀腺體2-3個。
鐵刀木小葉超過12對以上,葉形較小,長方卵形,葉軸上無腺體。
2010年11月19日 星期五
美濃靈山登山步道
位於旗山鎮、美濃鎮與杉林鄉交界的靈山,高約287公尺,楠梓仙溪流經山腳下,景色優美、 視野開闊;步道長約1公里,是一條距離與坡度皆適中的登山踏青路線。
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凱撒的面具-這是一份現代刀筆吏的判決書
b.. 中國時報
c.. 【王健壯】
花了兩個半天時間,讀完厚達一百一十一頁、長約五萬多字的二次金改案判決摘要後,不得不拍案叫絕:周占春不但比陳水扁還瞭解陳水扁,也比辯護律師更像辯護律師。
有人因周占春「食憲不化」,批評他是法匠,但從他寫的判決書來看,說他是法匠,不但低估了他,也侮辱了他,其實他是一個第一流的現代刀筆吏。
刀筆吏不但通曉律法的眉眉角角,而且憑著一隻犀利如刀的筆,常讓訴訟發生乾坤翻轉的效果,大罪變小,小罪化無,反之亦然。
周占春拉高訴訟層次,引憲法替陳水扁脫罪,並且拉馬英九當扁的墊背,處處可見刀筆吏精心布局的痕跡,豈是死守法條的法匠所能比擬於萬一?
至於他替陳水扁「辯護」的邏輯:扁介入金改雖屬僭越職權,但僭越職權並非總統職權,既非職權行為,則無所謂違背職務行為,既無違背職務行為,僭越職權之行為即非犯罪行為,既非犯罪行為,扁珍涉案之數億所得,即非犯罪所得,既非犯罪所得,所謂洗錢也就並不成立。這套邏輯環環相扣,虛實相應,真假混雜,非刀筆吏之功難以為之。
依照周占春的邏輯,吳淑珍比手勢索取兩億元,一箱一箱送進官邸的鈔票,以及藏在銀行保管室裡的成堆現款,都不是索賄所得;把鈔票當成衛生紙一樣送出去的企業老闆,也個個沒有行賄之意。而且,扁雖曾致電、約見並且傳話給相關政府首長與業者,但其實「李庸三並未首肯」,扁傳話「僅為單純表態」,「亦未帶來任何變更之效果」,言下之意就是,陳水扁雖有干預介入金改,但連財政部長都不買他的帳。
更簡單說,周占春的唯一目的,就是要讓陳水扁在憲法的核子傘保護下脫罪,如果他不另闢憲法戰場「引憲保扁」,而在法律戰場上跟檢察官一昧糾纏的話,則陳水扁必敗,周占春即使想護扁突圍也難竟其功。
但周占春何以甘願角色錯置,扮演翻轉乾坤的刀筆吏角色?何以故意視而不見〈貪污治罪條例〉中,除了違背職務行為的條文外,還有其他多項條文,例如「藉勢藉端強募財物」、「利用職務上之機會詐取財物」,以及「對於非主管或監督之事務…利用職權機會或身分圖自己或其他私人之不法利益」等等,都可以適用於扁珍,依法他也可以變更起訴法條,判扁珍其他罪名,可見他是非不能也不為也,而不為的原因祇有一個:政治才是他判案的關鍵,憲法等等祇是掩護政治的煙幕而已。
法官因政治傾向而影響判決,國內外雖不乏其例,但也有許多反證。以周占春在判決書中引用的水門案為例,尼克森是共和黨總統,承審水門案的聯邦法官希瑞卡(John Sirica),也正好是個共和黨,按理說,他應該對尼克森不致太過刁難才對。
但結果卻正好相反。希瑞卡從審判開始,就不相信水門案祇是單純的闖空門竊盜案,更不信涉案的祇有被當場抓到的那幾位嫌犯,他用盡各種手段終於讓嫌犯陸續供出幕後黑手。等到案情升高到直指總統涉案後,希瑞卡更以強硬手段要求尼克森交出白宮錄音帶,尼克森不服上訴,案子打到最高法院後,九位大法官除一人迴避外,連首席大法官在內的所有保守派大法官,都選擇站在他們同黨總統的對立面。
如果希瑞卡當年「引憲保尼」,以下令闖空門、竊聽等違法濫權行為,都非屬總統職權,而替他的同黨總統尋找巧門脫罪的話,水門案很可能就此結案,尼克森也不會畏罪辭職,美國歷史也將重寫。
當然,扁案的檢察官林勤綱則是另一個希瑞卡。他從替美麗島被告辯護起,政治立場即一以貫之,但他在法庭中「泣訴」陳水扁的那些話:「親愛的朋友,請諒解我必須釘死你的過犯,用來彰顯那些你曾經傾一生樹立起來的美好價值」,「難道你沒有在總統府召集會議,讓吳淑珍獲取四億佣金不法所得?」「總統先生,權力可是出自於你啊!」句句至今猶在法庭迴盪。
周占春也許完成了一件刀筆吏式的經典判決,但希瑞卡的故事與林勤綱的聲音,能不讓他在午夜夢迴時悚然驚醒?
(作者為中國時報前社長)
2010年11月11日 星期四
冰島創意電線桿
寄件者: ch4855 <ch4855@mail.ccps.kh.edu.tw>
日期: 2010年11月10日下午12:59
主旨: FW: 冰島創意電線桿
收件者:
---------- Subject: Fw: 冰島創意電線桿
[UTF-8?]嚜?
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[UTF-8?]嚜?
外星人來地球看到這個,可能會被嚇到吧^^
感覺上像是 外星人送電來給地球人用…..
電線桿給人的感覺總是冷冰冰的,那就看看冰島人的創意喔!
2008年Iceland's 的電線桿設計,這個設計稱為土地的巨人,在普通電線桿上利用雕像及現有小塔
設計改造冰島景觀,這種吊架從某種意義上說,創造一系列強而有力的可變塔。主體部分在x,y和z
軸定位,他們或站或跪也有低著頭,在冰島高壓電氣主塔國際設計比賽中獲得了榮譽獎。
------- End of Forwarded Message -------
CCPS Open WebMail (http://www.ccps.kh.edu.tw)
老人在家請 "笑靜婉備"才能活出尊嚴
。
[靜]這個字就是要我們在家人面前要少說話、少出主意、少批評。
因為現在年輕的兒孫後輩們和我們這一輩老人,兩代之間由於所受的教育和成長環境的不同,使我們這兩代人對於一件事情的看法和價值的判斷,產生了極大的差異。
畢竟年輕人和我們這一輩的人是分屬於兩個不同年代的人,他們有他們自己的智慧想法和意見,因此兩代人在這種差異之下,如果我們兩個老人對於年輕人所做過的每一件事情或者他們正打算要做的一件事情,任意給予建議或批評的話,這樣會讓他們聽也不是、不聽也不是,只會帶給年輕人很大的困擾。
所以我們年老一輩的人在家一定要謹守一個"靜"字,不要隨便開口,以免被年輕人說成"Troublemaker"(麻煩製造者)。"
[婉]字是要我們在家人面前講話的時候要委婉一點,以免傷了大家的和氣。
我們退休前在工作場所所接觸的人,不外乎辦公室的同事部屬,或者是教室裡的學生,所以平日我們在辦公室或者教室裡,一旦開口講話,口氣上總會帶著那麼一點職業性的權威口吻,不是大聲嚷嚷討論,就是厲聲斥喝。但是退休以後在家裡就不同了,家裡相處的人,全都是我們自己的親人晚輩,如果還是這樣嚷嚷,誰受得了?所以在家裡和他們講話的時候,千萬別忘了自己是一個和藹可親的爸爸媽媽或者是阿公阿婆,說話不但要盡量的輕聲細語,而且還要面帶慈祥的微笑,即使他們有一些地方不對或者是錯了,我們也只要心中明白就好了,不要跟他們爭得臉紅耳赤。同時我們在口頭上也一定要委婉地跟他們講個清楚就行了,這樣一方面可以給他們自尊、給他們面子,同時也讓自己 可以得到尊敬,這樣何樂而不為?"
[備]這個字就是要你隨時要準備好,聽從你兒子、媳婦、孫子、或孫女兒的使喚差遣。
我們兩個人是他們的長輩,平常他們一定不敢要我們為他們做任何事情,但是如果一旦他們開口要求我們幫他們做某一件事情的時候,那表示這一件事情一定是他們沒有辦法抽空去做,才有要求於我們,要不然就是這件事情非得請我們去代勞跑腿不可。所以如果有這種情形發生,我們一定要排除萬難先把自己身邊的事情擺在一旁,去完成他們要我們做的工作,例如要我們開車接送孫子、孫女們課後補習、打網球、跳街舞等,或者要我們去接洽並留在家裡監督水電、木工等工人到家修繕維護家裡頭所有電視機、電冰箱、冷氣機等各種電氣用品或浴室、盥洗室、視聽室音響設備等,甚至於有時要我們代勞跑跑腿。這些都是我們可以幫 得上忙的 事情,因此我們退休以後,可以每天無事的赋閒在家,但是不可以不為他們的差遣使喚而做隨時的準[備]。